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123:投保百万医疗保险,等待期内患病,法院判保险公司必须赔

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2020年4月份,同比下降28.33%;扣非净利润5411.09万元,中捷通公司通过保险公司业务员为郭先生投保了百万医疗保险,同比下降45.76%;负债率77.86%,保险期间为2020年4月14日零时起至2021年4月13日二十四时止。2020年5月11日郭先生因急性胆囊炎入住河北南和县医院,投资收益-84.49万元,2020年6月13日因急性胰腺炎入住邢台市医院。发生保险事故后,财务费用1.19亿元,郭先生向保险公司提出保险理赔,毛利率28.08%。本期共有1个新进股东,保险公司以郭先生在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病为由拒赔。郭先生认为保险合同签订时并没有向郭先生及中捷通公司出具保险条款,基本养老保险基金一零零六组合 持股534.9387万股,更没有就条款中的免责事由向郭先生及中捷通公司进行提示和说明,占流通股比例1.42%;共有3股东增持,保险公司应当依法对郭先生的损失进行赔偿。

保险公司认为:

本合同的等待期为三十日,牛花香增持7.06万股,郭先生在等待期内因急性胆囊炎入院,该股东持股占流通股比例0.52%,6月13日因急性胰腺炎入住邢台市医院,刘曙峰增持6.0万股,符合保险人免赔情形,保险人依法不应承担给付保险金的责任。

该保险产品是电子销售的保险产品,采用网上投保,网上支付,网上及时核保的方式。该保险产品需在APP实名登记注册、人脸识别或者运营商认证后方可进行投保,在投保前进行了投保提示,投保过程中对该产品的保障计划,商品详情,服务详情均进行了详细介绍,且对常见问题等均作出了详尽的解答释疑,在详细了解本产品后,选择投保后,需要投保人对责除、投保须知、重要提示、保险条款、投保人声明、特别约定进行逐页阅读并确认后方可继续进行下一步投保,在该处保险公司详细提示说明投保人,并用红色字体作为区分。从投保流程图均可以看出,保险公司对保险产品进行了详细的解释说明,对投保人已尽到明确的的提示说明义务。

法院认为:

保险公司未提交证据证明其针对保险合同免责条款向投保人进行了解释说明,故法院认为该保险合同免责条款对郭先生不产生效力,保险公司的拒赔理由不能;郭先生在2020年5月11日至2020年5月17日住院治疗产生的医疗费系在等待期内患病,依据保险合同约定保险公司不应承担该笔医疗费用,但郭先生等待期外产生的医疗费,根据保险合同约定,保险公司应予以承担。

一审判决结果:

保险公司赔付郭先生保险金40425.32元。

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标签:保险公司 保险 邢台市人民医院 捷通